Plano terá que fornecer tratamento à paciente com câncer

A Cooperativa de Trabalho Médico Ltda-Unimed/RN, terá que autorizar e pagar o medicamento Erbitux (Cetuximab) na forma adequada e suficiente ao tratamento prescrito pelo médico de F.J.S.N., quantas vezes for prescrito. A decisão da 1ª Câmara Cível mantém sentença da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal,

Na Ação de Obrigação de Fazer c/c Antecipação de Tutela o autor alegou que é segurado do Plano Empresa da Unimed, em virtude de contrato firmado entre aquela cooperativa e o Serviço Nacional de Aprendizagem do Comércio-SENAC, na condição de dependente da titular Maria de Fátima de Oliveira Costa, funcionária do SENAC.

Em maio de 2005 foi diagnosticado com câncer de orofaringe (resultado do exame patológico), CID 10, estágio III, tendo sido submetido a cirurgia de esvaziamento cervical e aos tratamentos concomitantes de radioterapia e de quimioterapia.

Diante do agravamento do seu quadro de saúde e em face da área em que se encontra a doença não poder mais ser operada ou irradiada, a equipe médica optou pelo tratamento quimioterápico com Erbitux (Cetuximab), com a previsão de três séries de tratamento com intervalos entre uma e outra, devendo a primeira série iniciar-se em 23/04/2008.

Ao buscar da Unimed autorização para a realização do tratamento, foi surpreendido pela recusa do Plano de Saúde sob a alegação de discordância quanto ao procedimento. Diante da recusa, sua médica-assistente reafirmou a indicação do medicamento como tratamento monoterápico, apoiada em estudos e protocolo de tratamento dos Estados Unidos.

A Unimed reiterou sua recusa, alegando que conforme parecer do consultor de oncologia o uso de cetubimax no tratamento paliativo de pacientes com câncer de cabeça e pescoço politratados não é coberto pelo plano conforme normatização da ANVISA e regulamentado pela Unimed. Exclusão contratual, art. 13, parágrafo único, inciso I (Lei 9.656/98), regulamentado pela RNB nº 167, de 09/1/2008, que trata de medicamentos off-label.

Alegou que o contrato firmado com o autor estabelece na Cláusula 8.1, item B, alínea b, de forma expressa, os procedimentos excluídos de cobertura, dentre os quais os tratamentos e cirurgias experimentais. Afirmou, ainda, que o medicamento receitado careceria de evidências científicas que justifiquem a sua utilização, o que ensejaria a aplicação do artigo 10, inciso I, da Lei nº 9.656/98. Salientou que não é assente na literatura médica, bem como na ANVISA, a comprovação da eficácia da substância pretendida nos autos, sobretudo para o caso do paciente.

Para o relator do recurso, desembargador Vivaldo Pinheiro, embora o artigo 10, I, da Lei nº 9.656/98 excetue do plano-referência de assistência à saúde o tratamento clínico ou cirúrgico experimental, a Unimed não pode apenas alegar que o contrato firmado prevê essa exceção. Na verdade, a Unimed deveria ter demonstrado tal caráter de experimentalidade do procedimento.

Ainda segundo o relator, no caso, o paciente juntou documentos suficientes acerca da necessidade da utilização do medicamento ERBITUX (CETUXIMAB). A recusa, portanto, foi indevida, desrespeitando o princípio da boa-fé contratual e o dever de assistência assumido pela Unimed. (Processo Nº