Plano deve autorizar internação de paciente em clínica psiquiátrica

A juíza Divone Maria Pinheiro, da 17ª Vara Cível de Natal, determinou que a Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico autorize a internação hospitalar de um paciente que apresenta transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias entorpecentes, bem como os procedimentos médicos e exames necessários ao tratamento da enfermidade do autor, por tempo ilimitado e até a alta pelo médico responsável.

A Unimed deve também restituir as despesas de internação pagas pelo autor desde 8 de janeiro de 2013, sob pena de multa diária de R$ 1 mil em favor do autor (art. 461 do CPC) e multa diária de R$ 300 em favor do Estado (art. 14, § único, do CPC), a ser aplicada por cada dia de internação negada, ou pelo qual não for pago o valor devido ao hospital, bem como que preste ao hospital, se exigida por este, caução relativa à internação do autor, sob pena de multa de serem aplicadas, em relação a tal obrigação, as mesmas multas já cominadas.

O autor informou nos autos que, em 9 de junho de 2003, contratou com o plano de saúde e na época da contratação, já estava em vigor a lei n.º 9.656, de 03/06/98, que regulamentou os planos de saúde. Porém, ele foi acometido de enfermidade diagnosticada como CID 10-F14-2 em razão do que foi indicado pelo médico o tratamento médico hospitalar.

O autor alega que encontra-se internado em uma clínica especializada para tratamento de dependentes de álcool e drogas, desde o dia 8 de janeiro de 2013, onde deve se submeter a tratamento por tempo indeterminado. Entretanto, o plano de saúde não tem convênio com clínicas especializadas no tratamento para dependentes de drogas, mas apenas com clínicas psiquiátricas, as quais não são adequadas para o tratamento do autor.

Além disso, o plano de saúde restringe à internação ao período de 15 dias, com base na cláusula B.6.2 do contrato firmado entre as partes, que limita à internação a tal período quando o tratamento psiquiátrico é para portador de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependências. Defendeu que a negativa de cobertura da internação é ilícita, vez que a Súmula 302 do STJ estabelece que "é abusiva a cláusula de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

No caso analisado, a magistrada entendeu que é mais que verdadeira a afirmação do autor de que não é licitamente possível que a Unimed estabeleça prazo de internação, quando sequer é possível prever o tempo da cura. Em se tratando de doença decorrente do abuso de álcool ou droga, em que o autor contribuiu para a ocorrência e surgimento da mesma, haveria de se questionar sobre a razoabilidade da limitação.

Quando analisou a questão tanto sob a ótica do consumidor, quanto do plano de saúde, o Conselho Nacional de Saúde Suplementar, na Resolução n.º 11, disciplinou que a seguradora é obrigada ao pagamento integral de pelo menos 15 dias de internação por ano, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de intoxicação, facultando às operadoras de planos de saúde estabelecer co-participação no custeio da internação.

Para ela, tal solução lhe parece razoável. Entretanto, a juíza verificou que no contrato examinado, não foi estipulada a co-participação na internação hospitalar e não havendo cláusula expressa, e diante da impossibilidade de limitação do prazo de internação, ela entende que cabe ao plano de saúde, no caso, arcar com todas as despesas da internação hospitalar, sem prazo limitado, e até o restabelecimento do autor, em condições que o permita tratar-se em casa, conforme indicação do médico que lhe acompanha.